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COVID-19 y enfermedad de Parkinson: Manejo del tratamiento y recomendaciones.

 
Hola a todos. Soy Diego Santos García, neurólogo del CHUAC (Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña), Secretario del Grupo de Estudio de Trastornos del Movimiento de la Sociedad Española de Neurología y Vicepresidente de la Fundación Curemos el Parkinson. Recientemente, en el contexto de la grave crisis sanitaria con la pandemia de coronavirus que estamos padeciendo, estamos trabajando en publicar material de utilidad y contrastado, como siempre hacemos.

Con ánimo de seguir proporcionando información contrastada que pueda resultar útil, he tenido la ocasión de poder entrevistar a la Dra. Mónica Kurtis, neuróloga reconocida y experta en Trastornos del Movimiento y enfermedad de Parkinson que trabaja en el Hospital Ruber Internacional de Madrid. Además de su conocimiento, es una neuróloga con una parte humana elogiable y motivada en todo lo que sea ayudar a los pacientes, ha desarrollado acciones como crear un blog llamado Neurofriendly , que desde la Fundación Curemos el Parkinson os recomendamos consultar. Ella nos resolverá muchas dudas sobre todo lo referente al tratamiento de la enfermedad de Parkinson en el contexto de esta crisis del COVID-19. Nos vamos a centrar en esto. Si quieres consultar sobre otros aspectos te recomendamos:

• PANDEMIA por COVID-19 y enfermedad de Parkinson (incluye recomendaciones).

• COVID-19 y enfermedad de Parkinson: ¿Qué impacto tendrá la pandemia en los pacientes?

• Opinión de los pacientes con Parkinson y cuidadores sobre el COVID-19: Encuesta a 100 participantes.

• ¿Algunos fármacos para el Parkinson podrían proteger frente al COVID-19?

• Sociedad Española de Neurología , incluyendo un vídeo.

• Federación Española de Parkinson.

• Neurofriendly , incluyendo un cuento infantil.

• Parkinson´s Foundation.

Buenos días Mónica, y muchas gracias por tu tiempo y más en estos momentos tan complicados.
Gracias, Diego, por contar conmigo una vez más. Estoy encantada de apoyar a Curemos el Parkinson porque es un proyecto que merece la pena.

¿Alguno de los tratamientos que los pacientes con enfermedad de Parkinson reciben de forma habitual en la práctica clínica incrementan el riesgo de padecer la infección por SARS-CoV2?
Los datos que tenemos del coronavirus no apuntan a que los pacientes con una enfermedad de Parkinson tengan más riesgo de contagio, ni por la enfermedad en sí, ni por sus tratamientos antiparkinsonianos.

Y en el caso de infección por coronavirus, ¿alguno de los tratamientos habituales incrementan el riesgo de poder desarrollar complicaciones y presentar una evolución más desfavorable?
No, no hay datos que ninguno de los fármacos que utilizamos para tratar el Parkinson intervengan en la puerta de entrada del coronavirus o con su acción una vez dentro del cuerpo. Incluso, algunos, como la amantadina que se inventó como tratamiento antiviral y ahora usamos para las discinesias, podría resultar beneficioso, como comentáis en un POST reciente en Curemos el Parkinson.
 
Algunos pacientes con enfermedad de Parkinson están participando en ensayos clínicos con inmunoterapia, como anticuerpos moncolonales contra la alfa-sinucleína. En estos pacientes, ¿habría más riesgo de infectarse por COVID-19 y de desarrollar complicaciones y tener un peor pronóstico en caso de infectarse?
Por lo que sabemos de otras enfermedades que se tratan con anticuerpos, como la esclerosis múltiple o la artritis reumatoide, no pensamos que este tipo de terapias afecten el pronóstico del paciente. De hecho, hay algunos datos que apuntan a que los inmunomoduladores puedan incluso actuar en beneficio del paciente. Es pronto para afirmar nada con respecto a esto pero sí sabemos que los pacientes tratados con anticuerpos que se infectan por el coronavirus tienen una enfermedad similar al resto de la población en cuanto a síntomas, tratamiento y pronóstico.

¿Y algún otro tratamiento en investigación diferente de la inmunoterapia podría afectar de alguna manera?
Tendremos que tener cuidado con los fármacos que afectan la conducción nerviosa del corazón (como la apormofina y cualquiera de las nuevas formulaciones que se están ensayando).
También habrá que prestar especial atención a cualquier fármaco de ensayo cuyo metabolismo sea hepático (a través de complejos enzimáticos) y por tanto pueda interferir con algunos de los fármacos retrovirales que usamos para combatir el COVID19.

Algo importante es que los pacientes que desarrollan infección pro COVID-19 van a recibir un tratamiento. ¿Qué tratamiento se está administrando actualmente?
Como sabes, no hay ningún tratamiento en la actualidad que haya demostrado una clara eficacia contra el coronavirus. Todos los medicamentos que utilizamos son de uso experimental. Sin embargo, nuestra impresión clínica es que sí mejoran el curso de la enfermedad. El tratamiento de inicio para la mayoría de los pacientes es la hidroxicloroquina (Dolquine®) y en algunos casos también la azitromicina, un antibiótico que tiene efecto antiinflamatorio. Si el paciente precisa de ingreso, se suelen añadir corticoides porque pensamos que inhibe la respuesta del sistema inmunitario y/o el Tocilizumab (RoActemra®) que es un anticuerpo monoclonal contra el receptor de la IL-6 (un reactante de la cascada inmunitaria). También se están empleando fármacos contra el propio virus que se denominan retrovirales, como el Remdesivir, en contexto de ensayo clínico o uso compasivo.

Una pregunta clave es si estos tratamientos que se administran en caso de infección por COVID-19 interaccionan de alguna manera con los tratamientos habituales que los pacientes reciben para la enfermedad de Parkinson. ¿Esto es así?
La mayoría de los fármacos antiparkinsonianos no suponen ningún problema a la hora de tratar el COVID-19. Solamente la amantadina y la apomorfina suponen un riesgo y deben suspenderse porque puede aumentar el riesgo de arritmias cardiacas cuando se combinan con los fármacos que utilizamos para tratar el COVID-19. Además de los fármacos contra el Parkinson, se debe tener en cuenta que muchos pacientes toman otros medicamentos, por ejemplo para la depresión, el insomnio, o el deterioro cognitivo. En estos sí que hay posibles interacciones que hay que tener en cuenta y que hemos revisado recientemente en el Grupo de Estudio de Trastornos del Movimiento de la Sociedad Española de Neurología.

Entonces esto es un punto importante. De los tratamientos antiparkinsonianos como levodopa, agonistas dopaminérgicos (pramipexol, ropinirol, rotigotina, apomorfina), IMAO-B (selegilina, rasagilina, safinamida), ICOMT (entacapona, opicapona, tolcapona) u otros como amantadina y anticolinérgicos. ¿Cuáles interaccionan y cuál debería ser el manejo entonces?
Como es un punto importante, vamos a dejarlo muy claro.
-Ni la levodopa (con carbidopa o benserazida), ni los IMAO-B, ni los ICOMT, interaccionan con los fármacos anti-COVID.
-Dentro de los agonistas, solamente la apomorfina supone un problema por el tema de la arritmia cardiaca. Si se utiliza en bomba de perfusión continua, se debe suspender y sustituir por otro fármaco como la levodopa en combinación con un agonista oral o transdérmico.
-La amantadina también puede prolongar la conducción cardiaca y se debe evitar. Se puede suspender sin necesidad de sustituirlo.
-Es importante recalcar que algunos pacientes hospitalizados tienen dificultades para tragar o están a dieta absoluta, por lo que a veces se debe suspender toda su medicación antiparkinsoniana oral. La opción de la vía dérmica con el parche de rotigotina es buena, y si están en tratamiento con levodopa enteral, no hay ninguna contraindicación para mantenerlo.

¿Y en el caso de pacientes tratados con estimulación cerebral profunda (operados de Parkinson)?
No hay ninguna contraindicación especifica en estos pacientes. Se debe tener en cuenta que los pacientes hospitalizados están aislados y si llevan dispositivos recargables, deben cargarse según su calendario habitual. Es bueno que algún familiar o el propio paciente le explique al personal sanitario que le atiende lo importante que es cargar su pila y que le ayuden si precisa.

¿Y con HIFU (del inglés, High-Intensity Focused Ultrasounds)?
Tampoco hay ninguna interacción entre el HIFU y los fármacos anti COVID-19.

Algunos pacientes con Parkinson tienen bastante temblor, recibiendo fármacos para el temblor como propranolol o primidona. ¿Habría algún problema?
Si, estos dos fármacos pueden producir alteraciones del ritmo cardiaco si se combinan con los fármacos anti COVID-19 por lo que conviene suspenderlos.

Los síntomas no motores son muy frecuentes en la enfermedad de Parkinson y muchas veces los pacientes reciben otros fármacos. En el caso de los antidepresivos, ¿habría algún problema de interacción?
Si, algunos de estos fármacos interaccionan con los fármacos anti COVID-19, como comentaba antes. La mayoría se pueden mantener, pero disminuyendo la dosis. Los más seguros son: venlafaxina, duloxetina, vortioxetina y fluoxetina.

¿Y en el caso de los ansiolíticos?
Algunos también interaccionan. Los que sabemos no interaccionan son el lorazepam y el lormetazepam.

¿Y los antipsicóticos?
La mayoría interaccionan porque pueden alterar la conducción cardiaca. En pacientes con enfermedad de Parkinson los antipsicóticos de elección son la quetiapina o la clozapina, que no parkinsonizan. Sin embargo, estos dos interaccionan con los fármacos anticovid, por lo que no conviene usarlos. Si el paciente esta confuso o tiene alucinaciones, podemos utilizar dosis bajas de aripriprazol, sabiendo que puede empeorar levemente su Parkinson. A veces hay que escoger el menor de los males y mi recomendación es tratar la confusión porque el paciente lo pasa mal al no entender porque esta ingresado, solo, con oxigeno etc.
¿Y los fármacos para la demencia?
Algunos como la rivastigmina y la memantina se pueden utilizar en combinación con fármacos anti COVID-19.

Las comorbilidades marcan el pronóstico evolutivo de los pacientes que se infectan por COVID-19. Muchos pacientes de cierta edad reciben antiagregantes o anticoagulantes. ¿Hay problemas de interacción?
Los antiagregantes como la aspirina no suponen un problema. El clopidrogrel se puede usar con la hidroxicloroquina pero no con los retrovirales. En cambio, la mayoría de los anticoagulantes de nuevo generación y el acenocumarol (Sintrom®) si interaccionan por lo que solemos sustituirlos por pauta de heparina de bajo peso molecular.

Si nos imaginamos el escenario de un paciente con enfermedad de Parkinson que ingresa por infección por COVID-19, con ánimo de que pueda resultar de ayuda a otros profesionales no neurólogos o no expertos en Parkinson y no tan familiarizados con estos fármacos. ¿Qué recomendaciones harías en general como puntos clave a tener en cuenta en el manejo de la infección y sus síntomas más habituales?
-Lo primero, pautarle su tratamiento anti COVID, como a cualquier otro paciente.
-Luego, su tratamiento antiparkinsoniano.
-Si toma amantadina, suspenderla.
-Si está con inyecciones puntuales de apomorfina, también suspenderlas.
-Si tiene bomba de infusión continua de apomorfina, hay que suspenderla y sustituir por dosis equivalentes de levodopa.
-Si el paciente esta en dieta absoluta, se debe pautar el parche de rotigotina en dosis adecuadas.
-Estas sustituciones son vitales para seguir tratando el Parkinson y para evitar un síndrome neuroléptico maligno.

Pensando en el paciente y su familia. ¿Qué deben de tener en cuenta con respecto a los tratamientos?; ¿qué mensaje les harías llegar?
Recomiendo qué si un ser querido tiene que ingresar en el hospital por el coronavirus, como en cualquier otra enfermedad, sus familiares deben de llevar toda su medicación bien apuntada: cantidades y horarios precisos. Esto evitará errores y ayudará a preservar la movilidad durante el ingreso. También le pueden informar al médico tratante de este post por el tema de las interacciones y de la información que se encuentra en la SEN para profesionales.

Mónica, ¿en este tiempo has podido tratar o has tenido conocimiento de algún paciente que sigas en la consulta con Parkinson que haya presentado infección por COVID-19?; ¿qué nos podrías decir?; ¿qué recomendación harías a los pacientes con respecto a la infección por COVID-19 y su enfermedad de Parkinson?
He tratado a pacientes con enfermedad de Parkinson y COVID-19 de forma remota a través de videoconferencia que se han podido manejar en casa. También a pacientes ingresados. Mi mensaje es el de tranquilidad, ya que el Parkinson no empeora el prónostico del Covid.

¿Y en cuanto a la enfermedad de Parkinson y el confinamiento?
El confinamiento si que afecta a los pacientes con Parkinson más que a otras personas y sin duda hemos visto como puede deteriorar el estado físico y mental de algunos pacientes. Para evitar esto, recomiendo encarecidamente (quiero decir mucho, mucho, mucho) el hacer ejercicio en casa, todo el que se pueda. Es importante mantener una rutina que incorporé las actividades habituales como el aseo, la comida, etc., con un horario preciso.
También es bueno mantener la mente activa. Hay múltiples opciones en internet para viajar, ir a museos o a la opera de forma virtual y hay que aprovechar las nuevas tecnologías para esto. Se deben mantener las relaciones sociales mediante el teléfono o las videoconferencias.
Hemos escrito algunos posts en el blog de nuestro Servicio de Neurología que podéis encontrar útiles.
Dentro de poco, nos dejaran salir a dar un paseo y será muy bueno estirar las piernas al aire libre. Se puede salir y evitar el contagio por el coronavirus pero debemos ser muy sistemáticos y cuidadosos. He filmado algunos videos explicando como evitar el contagio y cómo salir de forma segura que espero puedan ser útiles: vídeo 1 ; vídeo 2 .

Muchísimas gracias por tu tiempo, Mónica. Creo que esta información es de una excelente calidad y será muy útil para muchas personas en estos momentos.
Ha sido un placer. Muchas gracias y mucho ánimo.


Esto es todo. Es n privilegio para nuestra Fundación contar con grandes profesionales. Aprovecho para mandar un mensaje de ánimo a todo el mundo y recordar la importancia vital de todas las medidas de precaución que debemos cumplir. ¡Un fuerte abrazo a todos y muchas gracias!


Mayo 2020
DIEGO SANTOS GARCÍA
NEUROLOGÍA, CHUAC (COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA), A CORUÑA