• El HIFU consiste en aplicar ultrasonidos focalizados en un punto a alta intensidad con un fin de crear una lesión terapeútica.
• Se lleva usando desde hace pocos años en pacientes con temblor esencial y enfermedad de Parkinson.
• Se publican datos de un ensayo llevado a cabo en España en pacientes con enfermedad de Parkinson, siendo 27 tratados y 13 controles (procedimiento placebo).
• Los tratados mejoraron a nivel motor con una diferencia de 8.1 puntos en la reducción de la escala motora (MDS-UPDRS-III).
• Los eventos adversos incluyeron alteraciones del habla y de la marcha, debilidad del lado tratado y discinesias.
El núcleo subtalámico es la diana neuroquirúrgica preferida para la estimulación cerebral profunda en pacientes con enfermedad de Parkinson. La cirugía con estimulación profunda es eficaz pero requiere de un procedimiento invasivo no exento de riesgos. Como alternativa, desde hace poco se utilizan los ultrasonidos con un fin terapéutico en los trastornos del movimiento. Primero en el temblor esencial y más recientemente en la enfermedad de Parkinson. Consiste en focalizar en un punto, que será la diana, ultrasonidos con intención de producir un efecto. Si es baja intensidad, lo que se conoce como LIFU (Low Intensity Focused Ultrasounds), lo que se consigue es modular la función cerebral. En cambio, a alta intensidad, lo que se conoce como HIFU (High Intensitiy Focused Ultrasounds) , lo que permite es crear una lesión terapéutica, por ejemplo en estructuras cerebrales profundas, incluido el núcleo subtalámico. En cierto modo es un producir una ablación como en la cirugía tradicional, pero sin cirugía.
El HIFU es un procedimiento sobre el cual hay cada vez más evidencia y centros con experiencia. Se empezó utilizando como tratamiento del temblor esencial con resultados favorables y posteriormente, en enfermedad de Parkinson. Permite mejorar el temblor y otros síntomas como la rigidez y lentitud y torpeza de movimientos en el lado más afectado del cuerpo (por el momento es una de las limitaciones, que es que sólo se trataría una parte del cerebro, pudiendo mejorar sólo un mitad del cuerpo pero no la dos). Ya hay más de 80 centros en el mundo realizando HIFU y en 2019 se llevaron a cabo 1.100 procedimientos en todo el mundo y otros tantos el año pasado. En España hay 3 centros que lo realizan, en Madrid, Barcelona y Pamplona. Uno de ellos, es el CINAC del H. Puerta del Sur de Madrid y precisamente este equipo acaba de publicar en la prestigiosa revista The New England Journal of Medicine los resultados de un ensayo clínico sobre el uso del HIFU en pacientes con enfermedad de Parkinson.Asignaron aleatoriamente, en una proporción de 2:1, a pacientes con enfermedad de Parkinson marcadamente asimétrica que tenían signos motores que no estaban completamente controlados con medicación o que no eran elegibles para una cirugía de estimulación cerebral profunda para someterse a una subtalamotomía con ultrasonido enfocado en el lado opuesto a su déficit motor principal o bien a intervención placebo; es decir, de cada 3 pacientes, 2 recibían terapia con HIFU y 1 un procedimiento simulado (placebo). La variable primaria de eficacia fue la diferencia entre los dos grupos en el cambio desde el inicio hasta 4 meses después del procedimiento en la puntuación motora de la Escala de Clasificación de la Enfermedad de Parkinson Unificada de la Sociedad de Trastornos del Movimiento (MDS-UPDRS parte III) para el lado del cuerpo más afectado, que era el correspondiente al tratado. La puntuación iba de 0 a 44 puntos, indicando una puntuación más alta una mayor afectación por el parkinsonismo. Los pacientes eran evaluados sin toma medicación para el Parkinson. También se evaluaron la seguridad y efectos secundarios a lo largo de los 4 meses de seguimiento.
De un total de 40 pacientes seleccionados, 27 (edad media de 56 años con una duración de enfermedad de 5.6 años) fueron asignados a subtalamotomía con ultrasonido focalizado (grupo de tratamiento activo) y 13 (edad media de 58 años con una duración de enfermedad de 7.3 años) al procedimiento simulado (grupo control). Posteriormente todos los pacientes pasaban a recibir la terapia, con un seguimiento de 1 año post-terapia. Los 27 tratados completaron el seguimiento de los 4 meses, abandonando 2 el seguimiento al año. De los 13 no tratados, los 13 completaron también el seguimiento de 4 meses para comparar con los tratados y después 1 declinó tratarse con HIFU. De los 12 restantes, 11 completaron el seguimiento a los 4 meses y 8 el seguimiento al año (2 abandonaron).
En total, de 40 pacientes, 39 fueron tratados con datos de seguimiento a 4 meses y 33 con datos de seguimiento a 1 año. Además el diseño permitió comparar 27 pacientes tratados frente a 12 no tratados y hay datos de 39 terapias realizadas frente a 13 terapias placebo.
La puntuación en la escala motora MDS-UPDRS-III antes del tratamiento era muy parecida en ambos grupos, en torno a 40 puntos (sin tomar medicación) la total, y en torno a 19 en el lado más afectado. A los 4 meses la puntuación media de la escala MDS-UPDRS III para el lado más afectado disminuyó de 19,9 al inicio a 9,9 en el grupo de tratamiento activo frente a un descenso de 18,7 a 17,1 en el grupo de control. Es decir, la diferencia entre ambos grupos fue de 8,1 puntos, algo claramente significativo desde el punto de vista estadístico y relevante desde el punto de vista clínico. Como dato importante, esa diferencia ya era significativa y muy similar en una visita intermedia a los 2 meses. Todos los pacientes tratados con HIFU mejoraron algo en la puntuación de la escala MDS-UPDS-III, incluyendo más de un 25% en 24 de los 27. En cambio, sólo 8 de los 13 del grupo control mejoraron algo en la escala, pero todos por debajo del 25%.
Los eventos adversos en el grupo de tratamiento activo fueron: discinesias en el estado sin medicación en 6 pacientes y en el estado con medicación en 6, que persistieron en 3 y 1 casos, respectivamente, a los 4 meses; debilidad en el lado tratado en 5 pacientes, que persistió en 2 casos a los 4 meses; alteración del habla en 15 pacientes, que persistió en 3 casos a los 4 meses; debilidad facial en 3 pacientes, que persistió en 1 caso a los 4 meses; y alteración de la marcha en 13 pacientes, que persistió en 2 casos a los 4 meses. En 6 pacientes del grupo de tratamiento activo, algunos de estos déficits estaban presentes a los 12 meses. Por otra parte, hubo síntomas transitorios en ambos grupos, tratados y no, como dolor en la zona de aplicación del haz (59% de los tratados y 62% de los controles), mareo (48% de los tratados y 15% de los controles) o dolor de cabeza (19% de los tratados y 46% de los controles), entre otros.
En conclusión, la subtalamotomía ecográfica focalizada (HIFU) en un hemisferio mejoró el grado de afectación motora en el lado más afectado del cuerpo en pacientes con enfermedad de Parkinson seleccionados con signos asimétricos. Los eventos adversos incluyeron alteraciones del habla y de la marcha, debilidad del lado tratado y discinesia. En general podríamos decir que el grado de mejoría a los 4 meses es relevante y que los eventos adversos persistentes son poco frecuentes pero los transitorios en relación con el periprocedimiento, frecuentes. Un de las incógnitas es saber cuál será la evolución de los pacientes largo plazo, 10-15 años, así como si en el futuro se podría hacer bilateral (ya se está investigando en ello). Como comentario adicional, llama la atención que son pacientes bastante jóvenes, siendo de interés el conocer la seguridad en pacientes más mayores que además por edad, no serían candidatos a cirugía.
La puntuación en la escala motora MDS-UPDRS-III antes del tratamiento era muy parecida en ambos grupos, en torno a 40 puntos (sin tomar medicación) la total, y en torno a 19 en el lado más afectado. A los 4 meses la puntuación media de la escala MDS-UPDRS III para el lado más afectado disminuyó de 19,9 al inicio a 9,9 en el grupo de tratamiento activo frente a un descenso de 18,7 a 17,1 en el grupo de control. Es decir, la diferencia entre ambos grupos fue de 8,1 puntos, algo claramente significativo desde el punto de vista estadístico y relevante desde el punto de vista clínico. Como dato importante, esa diferencia ya era significativa y muy similar en una visita intermedia a los 2 meses. Todos los pacientes tratados con HIFU mejoraron algo en la puntuación de la escala MDS-UPDS-III, incluyendo más de un 25% en 24 de los 27. En cambio, sólo 8 de los 13 del grupo control mejoraron algo en la escala, pero todos por debajo del 25%.
Los eventos adversos en el grupo de tratamiento activo fueron: discinesias en el estado sin medicación en 6 pacientes y en el estado con medicación en 6, que persistieron en 3 y 1 casos, respectivamente, a los 4 meses; debilidad en el lado tratado en 5 pacientes, que persistió en 2 casos a los 4 meses; alteración del habla en 15 pacientes, que persistió en 3 casos a los 4 meses; debilidad facial en 3 pacientes, que persistió en 1 caso a los 4 meses; y alteración de la marcha en 13 pacientes, que persistió en 2 casos a los 4 meses. En 6 pacientes del grupo de tratamiento activo, algunos de estos déficits estaban presentes a los 12 meses. Por otra parte, hubo síntomas transitorios en ambos grupos, tratados y no, como dolor en la zona de aplicación del haz (59% de los tratados y 62% de los controles), mareo (48% de los tratados y 15% de los controles) o dolor de cabeza (19% de los tratados y 46% de los controles), entre otros.
En conclusión, la subtalamotomía ecográfica focalizada (HIFU) en un hemisferio mejoró el grado de afectación motora en el lado más afectado del cuerpo en pacientes con enfermedad de Parkinson seleccionados con signos asimétricos. Los eventos adversos incluyeron alteraciones del habla y de la marcha, debilidad del lado tratado y discinesia. En general podríamos decir que el grado de mejoría a los 4 meses es relevante y que los eventos adversos persistentes son poco frecuentes pero los transitorios en relación con el periprocedimiento, frecuentes. Un de las incógnitas es saber cuál será la evolución de los pacientes largo plazo, 10-15 años, así como si en el futuro se podría hacer bilateral (ya se está investigando en ello). Como comentario adicional, llama la atención que son pacientes bastante jóvenes, siendo de interés el conocer la seguridad en pacientes más mayores que además por edad, no serían candidatos a cirugía.
Enero de 2021
DIEGO SANTOS GARCÍA
NEUROLOGÍA, CHUAC (COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA), A CORUÑA
DIEGO SANTOS GARCÍA
NEUROLOGÍA, CHUAC (COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA), A CORUÑA
Coordinador del Comité Científico de la Fundación Degén, neurólogo en el Servicio de Neurología del CHUAC (Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña) y del Hospital San Rafael, A Coruña.
Visita la web de Diego Santos: https://www.dr-diego-santos-garcia-neurologia.es/