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La estimulación vestibular calórica mejora muchos síntomas del Parkinson: Resultados de un ensayo clínico.

 

• La estimulación vestibular calórica puede ser un tratamiento contra la enfermedad de Parkinson.

• Es segura y bien tolerada.

• Se aplica con unos auriculares dos veces al día durante 20 minutos.

• Un ensayo clínico demuestra beneficios a nivel motor, no motor, de calidad de vida y autonomía después de 2 meses de terapia frente a placebo.

• Unos 6 meses después de abandonar la terapia todavía se observa beneficio en algunos síntomas.

• Parece que podría mediante termoneuromodulación activar áreas clave en la enfermedad de Parkinson con la liberación de neurotransmisores que mejorarían ciertas funciones del cerebro.

La estimulación vestibular calórica (EVC) es una herramienta clínica que se usa para diagnosticar trastornos del equilibrio. La EVC implica el calentamiento y enfriamiento del canal auditivo externo para crear corrientes de convección en la endolinfa del canal semicircular cercano, con potenciales beneficios. Esta terapia ha demostrado ser segura y entre sus posibles aplicaciones está el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. En cierto modo, la EVC representa una forma no invasiva de estimulación cerebral. En concreto, la EVC con variaciones en las temperaturas aplicadas induce cambios en el flujo sanguíneo cerebral, lo cual conduciría a la activación de diferentes núcleos o áreas implicadas en la enfermedad de Parkinson como el caudado, putamen, tálamo, cerebelo o corteza cerebral, provocando la liberación de determinados neurotransmisores como histamina, serotonina o acetilcolina. La liberación de estos y otros neurotransmisores podría resultar en un beneficio con mejoría de determinados síntomas.

Recientemente se observó gran beneficio con la aplicación de EVC dos veces al día durante 8 semanas en un paciente de 70 años con enfermedad de Parkinson de unos 7 años de evolución tanto a nivel motor como no motor. En base a esta observación se ha desarrollado un ensayo clínico cuyos resultados (todavía no publicados) han sido presentados hace unos días.
 
Un total de 46 pacientes fueron randomizados a recibir EVC o bien terapia placebo. La forma de recibir la EVC era mediante la aplicación de un dispositivo llamado TNM DEVICE (que hace referencia al término “termoneuromodulación”). Este dispositivo básicamente son unos auriculares que el paciente se coloca en posición tumbado con la cabeza apoyada encima de una almohada en reposo, y a través de los cuales se produce una estimulación calórica del núcleo vestibular (que forma parte del órgano del equilibrio). En el caso del placebo, el paciente se colocaba los auriculares pero no se producía termoneuromodulación. El dispositivo utilizado fue el TNM 4.0, una versión más actualizada del 3.2 utilizado en estudios de migraña. Lo aplicaron 2 veces al día durante 20 minutos cada vez a lo largo de un tiempo de 2 meses. Ni el paciente ni el evaluador conocían la asignación, es decir, si el paciente recibía realmente la estimulación calórica que es terapéutica o no.
 
El objetivo principal fue observar si el tratamiento frente a placebo presentaba mejoría en diferentes aspectos clínicos como motricidad y complicaciones motoras (UPDRS), síntomas no motores (NMSS), fatiga (FSSQ), depresión y ansiedad (HADS), somnolencia diurna (escala de Epworth), marcha (hasta 3 test utilizados de la marcha), cognición (MOCA), actividades de la vida diaria (ADLS) o calidad de vida (PDQ-39, EQ-5D-3L). Como objetivos secundarios, quisieron observar cambios de la función dopaminérgica mediante DATSCAN y cambios electrofisiológicos a nivel cerebral mediante EEG (electroencefalograma).
 
Finalmente, 17 pacientes recibieron EVC y 16 placebo. Aunque la edad media fue similar en ambos grupos (en torno a 70 años), el tiempo de evolución era mayor en el grupo que recibió EVC (11.2 años frente a 6.6 años) y en general estaban un poco más afectados y había más pacientes en un estadio evolutivo más avanzado. La terapia fue segura y bien tolerada y la adherencia a la misma fue buena, superior al 80%. El grupo tratado con EVC mejoró a las 12 semanas en muchos síntomas comparado con el placebo, con reducción de unos 40 puntos en la escala de síntomas no motores (NMSS) y mejorías sobre todo en estado de ánimo, apatía, cognición y síntomas urinarios. Esto se acompañó de mejoría de unos 2 puntos en la escala de cognición MOCA o reducción de 10 puntos en la escala PDQ39, lo cual indica mejoría en la calidad de vida. Igualmente, fueron observadas mejorías a nivel motor y en parámetros de la marcha. Estos cambios fueron observados en ausencia de cambios en la medicación, que no fueron permitidos.
 
Además y como hecho importante, a las 24 semanas (6 meses después de haber dejado de recibir la terapia), en muchos síntomas todavía se observó un beneficio con respecto a los que habían recibido el placebo. Como conclusión, en este ensayo clínico doble ciego controlado con placebo, 8 semanas de tratamiento con EVC aplicada dos veces al día (20 minutos cada vez) utilizando un dispositivo de investigación consistente en unos auriculares que proporcionan calor (TNM 4.0 DEVICE) se asoció a una gran mejoría en diferentes síntomas motores, no motores y de autonomía y calidad de vida en pacientes con enfermedad de Parkinson. Estas mejoras persistieron a través de una evaluación de seguimiento 5 semanas después del cese del tratamiento y fueron evidentes en parte todavía 24 semanas después. Se planea en base a estos hallazgos realizar en 2019 un ensayo multicéntrico, doble ciego de seguridad y eficacia con placebo para replicar estos hallazgos y evaluar aún más el beneficio a largo plazo. Además, se obtuvieron mejoras clínicas sin problemas de seguridad significativos, y los sujetos describieron su experiencia con el dispositivo como en gran medida positiva. El mecanismo de acción que produciría el efecto terapéutico sigue siendo desconocido y se abordará en futuros estudios. Sin embargo, la capacidad de la EVC para aprovechar muchas vías difusas y ascendentes lo diferencia de todos los procedimientos farmacológicos y otros neuromoduladores conocidos que son de naturaleza no endógena y/o están localizados química y/o anatómicamente.

Noviembre 2018
DIEGO SANTOS GARCÍA
NEUROLOGÍA, CHUF (COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE FERROL), FERROL, A CORUÑA
 


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