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Identificación de factores de mal pronóstico en una cohorte de pacientes con Parkinson.

 

• Siguen la evolución durante una media de 13 años a 143 pacientes con enfermedad de Parkinson, 13 con atrofia multisistémica y 18 con parálisis supranuclear progresiva.

• Fallecen la mitad de los pacientes con Parkinson y la gran mayoría de los que tenían diagnóstico de Parkinsonismo Plus.

• La neumonía fue la causa más frecuente de fallecimiento en todos los casos.

• Identifican en los pacientes con Parkinson predictores de mortalidad en el momento inicial del diagnóstico: peor estado clínico, deterioro cognitivo, mayor hiposmia, mayor afectación en el estudio de imagen funcional (DAT), tener bloqueos de la marcha, un fenotipo con afectación axial (bloqueos y problemas de equilibrio) y datos de inflamación en líquido cefalorraquídeo tras una punción lumbar.

• Una evaluación completa junto con un estudio de imagen funcional (DAT), función olfatoria y punción lumbar podría valer para estratificar el riesgo del paciente.

• En caso de aplicarlo a la práctica, es importante la forma de trasmitir la información al paciente, familia, y aspectos éticos.

En una enfermedad degenerativa en la cual la progresión es tan diferente de unos pacientes a otros resulta de gran importancia poder identificar marcadores que permitan prever cual va a ser la progresión del paciente concreto. Este mes se publica en la revista Neurology un estudio donde identifican en pacientes con enfermedad de Parkinson en estadio inicial factores que predicen la mortalidad a en los 10 años posteriores al diagnóstico.
 
Incluyeron 182 pacientes con parkinsonismo entre enero de 2004 y abril de 2009 en un área de 142.000 habitantes de Suecia. De los 182 pacientes, 8 fueron excluidos (4 sin diagnóstico claro definido, 3 con temblor esencial y 1 con parkinsonismo vascular), 143 presentaban un diagnóstico de enfermedad de Parkinson idiopática, 13 atrofia multisistémica y 18 parálisis supranuclear progresiva (ambos son trastornos degenerativos como la enfermedad de Parkinson pero con signos atípicos como caídas precoces, alteraciones de la mirada, inestabilidad, mareos y otros síntomas disautonómicos, problemas para tragar, falta de respuesta a la levodopa u otros tratamientos dopaminérgicos, etc.) . A todos los pacientes se les siguió durante un tiempo medio de más de 13 años, y analizaron qué pacientes fallecieron en ese periodo de tiempo así como cuales fueron las características de la enfermedad ya al inicio en los pacientes que fallecieron con intención de identificar distintas variables predictoras de fallecimiento.
 
Del total de la cohorte de 182 pacientes, un total de 109 fallecieron en el periodo de seguimiento. Observaron que los pacientes con atrofia multisistémica y parálisis supranuclear progresiva presentaron la mayor mortalidad. En concreto, fallecieron 12 de los 13 pacientes con atrofia multisistémica (92.3%) y 16 de los 18 con parálisis supranuclear progresiva (88.9%). En cambio, en la población de pacientes con enfermedad de Parkinson fallecieron 77 de 143, algo más de la mitad (53.8%). La tasa de mortalidad estandarizada fue de 1.84 para la enfermedad de Parkinson y de 3.32 para los parkinsonismos atípicos (atrofia multisistémica y parálisis supranuclear progresiva). La edad media en el momento de fallecer fue de en torno a 80 años en los tres grupos, siendo la neumonía la causa más frecuente en todos los casos pero sobre todo más frecuente en los pacientes con parkinsonismos atípicos.
 
En la población de pacientes con enfermedad de Parkinson identificaron como marcadores que predecían mortalidad, ya presentes en la evaluación inicial (en el momento del diagnóstico), la presencia de un peor estado clínico (mayor puntuación en la escala UPDRS total), presentar un fenotipo PIGD (donde predomina la afectación axial como bloqueos de la marcha y la inestabilidad con riesgo de caídas sobre el temblor), los bloqueos de la marcha, una mayor severidad en la capacidad de poder identificar y discriminar olores (hiposmia), la presencia de deterioro cognitivo leve, una menor actividad dopaminérgica en el estudio de transportador de la dopamina (DATSCAN) a nivel del núcleo estriado y la presencia de un número elevado de leucocitos en el líquidos cefalorraquídeo tras la realización de una punción lumbar (pleocitosis linfocitaria, que indica componente de inflamación, presente hasta en el 13% de los pacientes). El desarrollo de demencia a lo largo de los 3 primeros años de evolución fue también un predictor de mortalidad.
 
En base a este estudio, podemos interpretar que algunas pruebas pueden valer para intentar definir el pronóstico de un paciente en los 10 años posteriores al diagnóstico y su riesgo de mortalidad. La realización de un estudio de imagen funcional (DATSCAN), un test de función olfatoria, una punción lumbar o bien una exploración completa incluyendo cognición y estado global de la enfermedad nos puede dar información para establecer el riesgo. Por ejemplo, presentar en una punción lumbar pleocitosis linfocitaria multiplicaría por 6 veces el riesgo de fallecer en la siguiente década, y si se sumas otros factores como presentar disfunción cognitiva o poco olfato, el riesgo se incrementaría de forma sobreañadida. Más estudios son necesarios en cualquier caso en cohortes de pacientes con más pacientes con ánimo de establecer factores pronósticos así como identificar si determinadas terapias pueden modificar el riesgo; por ejemplo, tratar a un paciente con demencia o reducir el riesgo de caídas o atragantamientos, ¿reduce el riesgo? Si así es saber en qué medida y que aporta. Finalmente, en caso de aplicarlo a la práctica, es importante la forma de trasmitir la información al paciente, familia, y aspectos éticos.

Noviembre 2018
DIEGO SANTOS GARCÍA
NEUROLOGÍA, CHUF (COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE FERROL), FERROL, A CORUÑA
 


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