Identifican dos subtipos de Parkinson, el que va de arriba hacia abajo y el que va de abajo hacia arriba. Estudio clínico en 59 participantes. | Fundación Degén
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Identifican dos subtipos de Parkinson, el que va de arriba hacia abajo y el que va de abajo hacia arriba. Estudio clínico en 59 participantes.

 

• Un estudio reciente en un modelo animal sugería que la enfermedad de Parkinson puede propagarse del intestino al cerebro pero también al revés.

• Se publica un estudio en pacientes con Parkinson y en sujetos con trastorno del sueño REM que identifica dos subtipos.

• En uno se iniciaría la enfermedad en el cerebro y se propagaría desde ahí al resto del cuerpo. En el otro sería al revés.

• Cuando hay trastorno de conducta del sueño REM al inicio o antes de desarrollar Parkinson, esto se correspondería con el subtipo de inicio en el cuerpo (sistema nervioso autónomo) que progresa hacia el cerebro.

• Queda por ver la relevancia de estos hallazgos en la práctica y a la hora de plantear terapias.

La enfermedad de Parkinson se caracteriza por la presencia de agregados de α-sinucleína intraneuronales anormales, que pueden propagarse de una célula a otra de manera similar a un prión. Sin embargo, sigue siendo incierto dónde se originan los agregados iniciales de α-sinucleína. Aunque clásicamente se ha considerado que la enfermedad podría iniciarse en el intestino y ascender hasta el cerebro por el nervio vago, recientemente se ha sugerido en base a hallazgos en un modelo animal que en algunos casos podría ser al revés, desde el cerebro la enfermedad descender, y no sólo por el nervio vago, sino que podría hacerse de forma sistémica por el torrente circulatorio con la propagación de molécula pro-inflamatorias.

Se publica un estudio de gran interés científico en la revista Brain de un grupo de investigadores europeo. Ellos plantearon la hipótesis de que la enfermedad de Parkinson comprende dos subtipos. Un subtipo en el que la afectación del cerebro es lo inicial y la enfermedad se propaga de arriba hacia abajo, es decir, la patología de la α-sinucleína surge inicialmente en el cerebro con una extensión secundaria al sistema nervioso autónomo periférico; y un subtipo inverso, en que el cuerpo se afecta primero y la enfermedad se propaga de abajo hacia arriba, es decir, la patología se origina en el sistema nervioso autónomo entérico o periférico y luego se disemina al cerebro. También plantearon la hipótesis de que el trastorno de conducta del sueño REM aislado (sin síntomas ni signos exploratorios de Parkinson) (TCSREM) es un fenotipo prodrómico para el subtipo de “abajo hacia arriba”.

Utilizando imágenes multimodales, probaron la hipótesis cuantificando la disfunción neuronal en estructuras correspondientes a las etapas I, II y III de Braak en tres grupos distintos de pacientes: 24 pacientes con enfermedad de Parkinson de novo diagnóstico sin TCSREM13 pacientes con enfermedad de Parkinson de novo diagnóstico con TCSREM22 pacientes con TCSREM pero sin enfermedad de Parkinson. Utilizaron estudios de PET-TAC con 11C-donepezil para evaluar la inervación colinérgica (parasimpática), gammagrafía con 123I-metayodobencilguanidina (MIBG) para medir la inervación simpática cardíaca, resonancia magnética sensible a neuromelanina para medir la integridad de las neuronas pigmentadas del locus coeruleus y 18F-dihidroxifenilalanina (F-dihidroxifenilalanina) PET para evaluar la capacidad de almacenamiento de dopamina putaminal. El volumen del colon y los tiempos de tránsito se evaluaron con tomografías computarizadas y marcadores radiopacos.
 
 
Los pacientes con Parkinson, como era de esperar, mostraron reducciones marcadas similares en la captación putaminal específica de FDOPA, mientras que dos tercios de los pacientes con TCSREM sin Parkinson tenían exploraciones normales. En comparación con los pacientes con Parkinson sin TCSREM, los pacientes con Parkinson con TCSREM mostraron una reducción de las relaciones medias de MIBG y de los valores de captación estándar de 11C-donepezilo en el colon. En comparación con los otros grupos, el grupo de pacientes con Parkinson y TCSREM tenía volúmenes de colon agrandados y tiempos de tránsito colónico retrasados.
Los datos combinados de los pacientes con Parkinson y TCSREM junto con los de los pacientes con TCSREM sin Parkinson fueron compatibles con el subtipo de “abajo hacia arriba”, caracterizada por la pérdida inicial de la señal de MIBG cardíaca y la señal de donepezil colónico 11C seguida de la pérdida de captación de FDOPA putaminal. Por el contrario, los datos de los pacientes con Parkinson sin TCSREM fueron compatibles con una trayectoria de “arriba hacia abajo”, caracterizada por la pérdida primaria de la captación de FDOPA putaminal seguida de una pérdida secundaria de la señal de MIBG cardíaca y la señal de 11C-donepezil.

En conclusión, el presente trabajo aporta datos de gran interés que sugieren que hay dos subtipos de enfermedad de Parkinson. Por una parte, uno en el que la enfermedad empezará a nivel intestinal y que ascendería hasta el cerebro. Este subtipo se correspondería con los sujetos que tienen trastorno del sueño REM y acaban desarrollando síntomas de Parkinson. Por el contrario, el otro subtipo sería el de aquellos en los que la enfermedad aparece directamente en el cerebro y desciende de arriba hacia abajo, afectándose posteriormente otros órganos. Este subtipo se correspondería con aquellos pacientes sin trastorno del sueño REM al menos inicialmente.

Esta hipótesis es de gran interés. Sugiere si es adecuado clasificar a los pacientes por la presencia de trastorno del sueño REM o no al inicio así como investigar la relación de otros síntomas no motores como gastrointestinales o cardiovasculares al inicio para saber si podría ayudar a distinguir un subtipo u otro. La otra cuestión que surge es la implicación que habría desde un punto de vista terapéutico con fármacos diseñados para frenar la progresión de la enfermedad.

Agosto de 2020
DIEGO SANTOS GARCÍA
NEUROLOGÍA, CHUAC (COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA), A CORUÑA