• Un estudio de revisión de más de 3.000 pacientes con enfermedad de Parkinson operados demuestra que el control con imagen intraoperatoria es superior al control neurofisiológico con registro de microelectrodos.
• Supone menos tiempo de intervención (4 horas frente a 6 horas), menos riesgo de hemorragia cerebral (la mitad) y menos riesgo de mala localización de la diana terapeútica.
• El control con ambas terapias conjuntamente no aporta más que la imagen sola, sino que además incremente el tiempo de intervención y riesgo de hemorragia.
• El control sólo con imagen permite que el paciente pueda estar completamente anestesiado durante el procedimiento, siendo mucho más cómodo.
• Estos datos sugieren que en el futuro podría usarse sólo la imagen para controlar que en la cirugía del Parkinson el procedimiento ha salido bien y los electrodos han quedado bien colocados.
Uno de los inconvenientes de la cirugía del Parkinson es la necesidad de que durante la intervención el paciente esté despierto. En concreto, actualmente lo que se aplica es la estimulación cerebral profunda. Esta terapia implica la implantación de unos electrodos dentro del cerebro, en la diana seleccionada, la cual para los pacientes con enfermedad de Parkinson suele ser el núcleo subtalámico. Los electrodos se conectan a través de unos cables con un generador que se implanta a nivel subcutáneo, habitualmente en localización infraclavicular. Para estar seguro el equipo quirúrgico de que el electrodo de uno y otro lado está bien implantado, se hace un registro neurofisiológico que lo confirma, pero además se explora al paciente, viendo la respuesta y posibles efectos secundarios. Esto implica que el paciente tenga que estar despierto, generando cierta ansiedad y resultando a veces molesto y más si tenemos en cuenta que la intervención suele durar al menos unas 4 horas. En cambio, la segunda parte, la de la colocación del generador se suele hacer con anestesia general.
Como alternativa al procedimiento convencional, se están imponiendo el hacer la intervención con el paciente anestesiado y controlando la localización del electrodo mediante imagen intraoperatoria. Es decir, el paciente está completamente anestesiado durante todo el procedimiento y se hace un TC (tomografía axial computarizada) o RM (resonancia magnética) después de haber colocado los electrodos para confirmar que están bien localizados. Es decir, es necesario la posibilidad de poder hacer el estudio de neuroimagen en quirófano o en el contexto de la cirugía. Sin embargo, ¿qué técnica es más segura?; ¿Cuál implica mayor tiempo de intervención? Un artículo publicado este mes nos responde a esta pregunta.Se trata de un artículo de revisión publicado en la revista Brain Stimulation en el que los investigadores seleccionan todos los trabajos publicados sobre estimulación cerebral profunda entre enero de 2010 y mayo del 2018. Para ello revisan las bases PubMed, Embase, The Cochrane Library y OpenGrey. Consideran tres tipos de método de confirmación de localización de los electrodos: 1) con control neurofisiológico (NFL), que sería la convencional con el paciente despierto; 2) con control de imagen intraoperatorio (IMG), que sería la que permitiría el poder hacerlo con el paciente anestesiado; 3) una combinación de ambas (COMB). Comparan entre ellas el efecto terapeútico, tiempo de intervención, error en la diana y riesgo de complicaciones. De un tota inicial de 3382 artículos, finalmente seleccionan por diferentes motivos para el hacer el análisis un total de 59 cohortes con 3.467 pacientes tratados. En general las características fueron similares para los 3 grupos, edad en torno a 61 años de media, unos 11 años de evolución de enfermedad de media y con una dosis equivalente de levodopa en torno a 1 gramo al día.
Al comparar NFL con IMG, observaron que el tiempo de cirugía fue 130 minutos menos con IMG (232 minutos frente a 361 minutos; es decir, 4 horas frente a 6 horas). El error en la localización de la diana adecuadamente también fue significativamente menos para el control con IMG. Igualmente, el riego de hemorragia intracraneal fue mayor para control NFL que IMG, dado que fue del 2.7% con NFL y la mitad, 1.6 con IMG. Es decir, la cirugía con control por imagen intraoperatoria supuso respecto a control neurofisiológico menos tiempo (2 horas menos, un 33% menos), menos riesgo de localizar mal la diana, y menos riesgo de hemorragia (la mitad). Cuando se combinaron ambas técnicas (COMB), respecto a usar sólo la imagen (IMG), se observó de nuevo más tiempo en la intervención y más riesgo de hemorragia como complicación. No hubo diferencias en cuanto a los cambios experimentados por los pacientes en las escalas del estado clínico (utilizaron la escala UPDRS-III en estado OFF y ON, que permite mediar la respuesta a la intervención).El presente estudio de revisión con más de 3.000 pacientes intervenidos abala el uso de la imagen intraoperatoria para el control de la localización de los electrodos en la cirugía del Parkinson. Esto permitiría poder intervenir al paciente completamente anestesiado. Implica frente al método convencional en el que el paciente además tiene que estar despierto y colaborar, menos tiempo (2 horas menos de intervención), menos riesgo de hemorragia cerebral como complicación, y menos posibilidades de error en la localización de la diana. El control doble, con imagen y neurofisiológico, no aporta beneficios y si aumenta el tiempo de intervención y los riesgos de hemorragia. En conclusión, el control de imagen intraoperatorio reduce tiempo de intervención, riesgos de complicaciones y permite que el paciente no tenga que estar despierto. A priori, grandes ventajas. Los autores sugieren que su uso debería ser el futuro estandarizado del procedimiento quirúrgico en la enfermedad de Parkinson.
Marzo 2019
DIEGO SANTOS GARCÍA
NEUROLOGÍA, CHUAC (COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA), A CORUÑA
Marzo 2019
DIEGO SANTOS GARCÍA
NEUROLOGÍA, CHUAC (COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA), A CORUÑA
Coordinador del Comité Científico de la Fundación Degén, neurólogo en el Servicio de Neurología del CHUAC (Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña) y del Hospital San Rafael, A Coruña.
Visita la web de Diego Santos: https://www.dr-diego-santos-garcia-neurologia.es/