La estimulación cerebral profunda demuestra un nivel de evidencia máximo en pacientes con Parkinson: Ensayo INTREPID. | Fundación Degén
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La estimulación cerebral profunda demuestra un nivel de evidencia máximo en pacientes con Parkinson: Ensayo INTREPID.

 

• Por primera vez un estudio de estimulación cerebral profunda se plantea como doble ciego y cirugía con un grupo tratado frente a otro con estimulación placebo.

• Comparan a los 3 meses 121 pacientes con Parkinson que reciben la estimulación frente a 39 controles (estimulación placebo).

• Los tratados incrementan a los 3 meses el tiempo ON en casi 4 horas y los no tratados en menos de 1 hora. La diferencia entre ambos grupos es de más de 3 horas.

• Después de 3 meses todos pasaron a recibir la estimulación. A los 6 y 12 meses la ganancia del tiempo ON fue de 7 horas y observaron mejoría significativa en la calidad de vida.

• Un 13% de los pacientes presentaron eventos adversos serios.

• Otra novedad es que utilizaron un nuevo dispositivo de control de corriente de contacto múltiple, lo que permite liberar la corriente deseada a través de cada contacto independiente de los cambios de impedancia que pueden ocurrir con el tiempo.

• Este ensayo proporciona evidencia de clase I de la seguridad y eficacia clínica de la estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico en la enfermedad de Parkinson.

La cirugía del Parkinson mediante estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico es una opción terapéutica indicada en algunos pacientes para conseguir un mejor control de las fluctuaciones motoras y síntomas no motores, así como un beneficio en la autonomía y calidad de vida. Está terapia ha ido evolucionando y cada vez la metodología y dispositivos utilizados es de mayor precisión, ofreciendo mayores prestaciones. Sin embargo, hasta la fecha no se había realizado un ensayo clínico doble ciego con procedimiento placebo, que es la forma desde el punto de vista científica más fiable de demostrar el beneficio de una terapia. Los estudios previos o eran estudios abiertos, o bien no doble ciegos, o bien doble ciegos pero sin procedimiento placebo.

Se publica un ensayo clínico en la revista THE LANCET Neurology en el que analizan el valor de un nuevo dispositivo de estimulación independiente de control de corriente de contacto múltiple en pacientes con enfermedad de Parkinson. Además, se trata de un ensayo doble ciego randomizado y con procedimiento placebo.
 
Este ensayo tuvo lugar en 23 centros en los EEUU. Se incluyeron pacientes con enfermedad de Parkinson de entre 22 y 75 años y con más de 5 años de síntomas motores. A los pacientes seleccionados se les implantó el dispositivo de estimulación cerebral profunda bilateralmente en el núcleo subtalámico. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en una proporción de 3:1 para recibir configuraciones de estimulación terapéutica activa (grupo activo) o configuraciones de estimulación subterapéutica (grupo control) durante el período de 3 meses. Durante el período ciego de 3 meses, tanto los pacientes como los evaluadores fueron enmascarados al grupo de tratamiento (no conocían qué estaba recibiendo), mientras que otro investigador si lo conocía y se encargaba de realizar la programación según la asignación recibida. El objetivo primario del estudio fue la diferencia en el cambio a los 3 meses con respecto a la visita inicial en cuanto al número medio de horas por el día con un buen control de los síntomas y sin discinesias discapacitantes, comparándose ambos grupos. Al finalizar la fase ciega, todos los pacientes reciben tratamiento activo en un período abierto de 5 años.
Los resultados primarios y secundarios se analizaron por intención de tratar.
Todos los pacientes que dieron su consentimiento informado fueron incluidos en el análisis de seguridad. La fase abierta continúa sin ninguna nueva inscripción, y los hallazgos de esta publicación se basan en el análisis intermedio preestablecido de los primeros 160 pacientes asignados al azar.

Entre el 17 de Mayo de 2013 y el 30 de Noviembre de 2017, se inscribieron 313 pacientes en 23 centros. De estos 313 pacientes, 196 (63%) recibieron la implantación del dispositivo de estimulación y 191 (61%) fueron aleatorizados. De los 160 pacientes incluidos en el análisis intermedio, los de esta publicación, 121 (76%) fueron asignados aleatoriamente al grupo activo y 39 (24%) al grupo control. A los 3 meses, el grupo activo pasó de tener 7.7 horas de media en ON sin discinesias limitantes a tener 12.3, es decir, ganó unas 3.7 horas de tiempo ON diario. En cambio el grupo control pasó de 8.1 horas al inicio a 8.9 a los 3 meses, es decir, no ganó ni 1 hora de tiempo ON (0.7 horas). La diferencia entre ambos grupos fue de 3.03 horas.

Por otra parte, cuando se analizó en todos los casos ya la respuesta a los 6 meses y 12 meses, se observó que había una mejoría a los 6 meses que se mantenía prácticamente igual a los 12 meses, con una reducción en la escala motora UPDRS-III de 43 a 21 puntos, un incremento del tiempo ON de 7.3 a 13.3 horas (en 6 horas), así como una mejoría en la calidad de vida, sobre todo en aspectos de movilidad, autonomía para las actividades diarias, bienestar emocional, y dolor y discomfort, pero no para comunicación.

Se recogieron 26 eventos adversos graves en 20 (13%) pacientes ocurrieron durante el período ciego de 3 meses. De estos, 18 eventos fueron en el grupo activo y 8 en el grupo control. Hubo un fallecimiento de un paciente antes de la aleatorización, por lo tanto, no relacionada con el procedimiento.
 
Este estudio introduce dos aspectos importantes. Por una parte, el conflicto ético de hacer una cirugía tipo simulación lo solventan interviniendo de verdad a todos los pacientes pero luego durante 3 meses a un grupo estimulándolos de forma placebo (sin efecto). Ni el paciente ni el evaluador lo saben, sólo quien programa. Este diseño permite conseguir un nivel de evidencia máximo (I) con grado de recomendación máximo (A). El segundo, es el tipo de dispositivo que utilizaron, de estimulación independiente de control de corriente de contacto múltiple. Como novedad, permite liberar la corriente deseada a través de cada contacto independiente de los cambios de impedancia que pueden ocurrir con el tiempo, proporcionando así un mayor control del volumen de tejido activado estimulado. El papel de esta tecnología en la mejora de la eficacia de la estimulación del núcleo subtalámico fue evidenciada por el aumento progresivo en el número de contactos activos que se usaron desde la programación inicial hasta el año de seguimiento asociado con la mejoría gradual y continua de los signos motores.
 
En conclusión, este ensayo doble ciego, controlado con simulación y aleatorizado proporciona evidencia de clase I de la seguridad y eficacia clínica de la estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico con un nuevo dispositivo de control de corriente de contacto múltiple para el tratamiento de los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson. Se necesitan otros ensayos para investigar los beneficios potenciales de esta tecnología así como resultados en condiciones de práctica clínica y a largo plazo.

Junio 2020
DIEGO SANTOS GARCÍA
NEUROLOGÍA, CHUAC (COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA), A CORUÑA