Recomendaciones sobre la estimulación cerebral profunda en pacientes con Parkinson en relación con la pandemia por COVID-19. | Fundación Degén
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Recomendaciones sobre la estimulación cerebral profunda en pacientes con Parkinson en relación con la pandemia por COVID-19.

 

• En plena pandemia por COVID-19, un grupo de expertos publican unas recomendaciones sobre el manejo de pacientes con estimulación cerebral profunda.

• Recalcan que algunos pacientes con enfermedad de Parkinson pueden sufrir el síndrome de retirada brusca de la estimulación, si de forma aguda se les apaga el estimulador y empeoran gravemente de sus síntomas.

• Establecen tres niveles de prioridad en el recambio en base a la tolerabilidad a estar sin la estimulación.

• La telemedicina y los controles con los programadores de pacientes pueden ser útiles en estos momentos de confinamiento.

La pandemia del COVID-19 puede afectar de muchas maneras a los pacientes, incluyendo aquellos con enfermedad de Parkinson. Una población que puede verse especialmente afectada son los pacientes con Parkinson operados, es decir, que tienen un dispositivo (electrodos y neuroestimulador) de estimulación cerebral profunda, o están pendientes de que se les implante. Se publican unas recomendaciones por parte de un grupo de expertos de Estados Unidos sobre la estimulación cerebral profunda durante la pandemia. No sólo se refieren a los pacientes con Parkinson, sino en general a todos aquellos que pueden recibir la terapia por distintas patologías: enfermedad de Parkinson, distonía, temblor esencial, trastorno obsesivo compulsivo y/o depresión, y epilepsia. Aquí nos centramos en la enfermedad de Parkinson.

Nuevo paciente pendiente de operar para empezar con estimulación cerebral profunda
Un procedimiento quirúrgico se pueden clasificar en cuatro categorías según el Colegio Americano de Pautas para Cirujanos:
– Optativa (aquellas que pueden ser pospuesta por 4 semanas o más).
– Sensible al tiempo (debe realizarse dentro de las 4 primeras semanas).
– Urgente (dentro de las primeras 24 horas).
– De emergencia (debe realizarse de forma inmediata debido a la amenaza de pérdida de vidas).

En el caso de pacientes con enfermedad de Parkinson pendientes de cirugía de estimulación cerebral profunda, está claro que la cirugía sería dependiendo del caso Optativa o Sensible al tiempo. Dependiendo de las regulaciones locales, el estado de propagación del virus y recursos disponibles, estas intervenciones (optativas y sensibles al tiempo), podrían posponerse en base a su necesidad.

Las visitas clínicas al paciente se pueden clasificar más simplemente, como electiva (puede diferirse) o urgente (hay una necesidad para atención inmediata en persona).
Se define una visita clínica urgente como aquella que potencialmente evitaría una visita al servicio de Urgencias y/o hospitalización.
Las medidas pandémicas pueden obligar y, dependiendo de las circunstancias como se comentó, a tener que llevar a cabo sólo visitas clínicas urgentes.
Lo ideal sería no tener que posponer visitas programadas, de mayor o menor necesidad, pudiendo recurrir a la telemedicina en situación de confinamiento.
¿Qué sucede si el dispositivo falla o la batería se acaba?
Estos autores establecen una clasificación de 3 niveles en relación a cómo puede afectar al paciente que el dispositivo deje de funcionar y el riesgo de desarrollar el síndrome de retirada brusca de la estimulación. Este síndrome consiste en el empeoramiento grave con reaparición o incremento de síntomas como temblor, rigidez, incapacidad para moverse, dolor, síntomas autonómicos, etc., y que el paciente va a tolerar muy mal. Es algo parecido al síndrome de deprivación, y se ha reportado algún caso con fallecimiento. Los niveles que definen son:
Grave, con desarrollo de síntomas graves que pueden ocasionar hospitalización y/o riesgo de complicaciones vitales. Estos pacientes serían los de más alta prioridad de recambio, con hospitalización urgente, que debería ser lo antes posible, por el riesgo de desarrollar el síndrome de retirada brusca de la estimulación. Este síndrome se ha descrito en pacientes que han estado recibiendo la estimulación por más de 5 años, más de 15 años de evolución de enfermedad y con bajas dosis de medicación (lo cual supone más dependencia del efecto de la estimulación).
Moderado, con desarrollo de síntomas moderados al cesar la estimulación. Se incluirían pacientes con enfermedad de Parkinson con evidente efecto positivo de la estimulación, pero que si cesa, aún empeorando el desarrollo de síntomas sería mejor tolerado. Se debe en estos casos programar recambio como algo prioritario, probablemente necesitando hospitalización.
Leve, sin una repercusión muy significativa si el estimulador se apaga. En este caso podría programarse el recambio más a largo plazo, no siendo precisa la hospitalización inmediata.

Medias a tomas en caso de no poder recambiar el estimulador
Si el neuroestimulador no se puede reemplazar antes del agotamiento de la batería, una consulta con el paciente mediante telemedicina (visualizando al paciente) o teléfono puede ser útil para implementar medidas. Una opción para los pacientes con enfermedad de Parkinson es obviamente la optimización de la medicación, como por ejemplo, aumentar la dosis de medicación dopaminérgica o disminuir el intervalo de tiempo entre dosis, o asociar otros fármacos dopaminérgicos. En el caso de que la previsión sea de no poder hacer el recambio en el plazo de tiempo adecuado, se podría bajar la estimulación e ir aumentando dosis de fármacos con dos objetivos, prolongar la batería y reducir el riesgo de desarrollar el síndrome de retirada cuando la batería se agote y la estimulación cese.

Ajustes de los parámetros de estimulación
En pacientes que llevan tiempo con la terapia, en general, no son necesarios ajustes de los parámetros de estimulación, y pueden mantenerse con los mismos parámetros a largo plazo. El mayor problema puede ser en aquellos pacientes que están en fase de implementación de la estimulación tras el procedimiento, reciente. En estos casos las visitas presenciales en el centro son necesarias, aunque dependiendo de la casa comercial y paciente, los autores abren la puerta a hacer pequeños ajustes con programadores para pacientes, por vía telemática que la casa comercial puede proporcionar, según las indicaciones del especialista.


En conclusión, las medidas de salud pública debido a la pandemia por COVID-19 han provocado una reorganización de la atención de los pacientes con dispositivos implantables como los de estimulación cerebral profunda. Resultará clave priorizar la gravedad y necesidad de la atención. El uso de la telemedicina y de programadores de pacientes son alternativas en tiempos de crisis como la actual del coronavirus.


Abril 2020
DIEGO SANTOS GARCÍA
NEUROLOGÍA, CHUAC (COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA), A CORUÑA