El manejo de la enfermedad de Parkinson no sólo implica terapias farmacológicas sino que otras no farmacológicas como el ejercicio físico, la logopedia, fisioterapia, terapia ocupacional, etc., son importantes y pueden producir un beneficio en el paciente. De hecho, combinar el tratamiento farmacológico con terapias complementarias es lo ideal. En un paciente con Alzheimer, en qué situación irá mejor el paciente, ¿cuando se la da una pastilla para la memoria y se pasa todo el día mirando a la pared o cuando se le da esa misma pastilla y diariamente lleva a cabo estimulación cognitiva? Claramente, en el segundo caso. En un paciente con Parkinson podríamos pensar lo mismo. Cuándo irá mejor, ¿si se le da una pastilla para caminar mejor y se pasa todo el día sentado o si se le da esa misma pastilla y además hace ejercicio físico frecuente? Nuevamente, en el segundo caso. Un ensayo clínico publicado este año nos sirve de ejemplo.

Los pacientes fueron evaluados en una visita inicial y después cada 6 meses durante un año y medio (a los 6, 12 y 18 meses). Dicha terapia consistió en un programa de 4 semanas que se aplicó al inicio y al año de recibir la medicación. Utilizaron para medir la respuesta la puntuación total en la escala UPDRS (parte I, cognición; parte II, actividades de la vida diaria; parte III, síntomas motores; parte IV, complicaciones motoras), que fue la variable principal. Además evaluaron las puntuaciones individuales de cada parte y también la macha con el “test de los 6 minutos de la marcha” (determina cuanto camina el paciente en 6 minutos) y el test “Timed Up and Go” (determina el tiempo en levantarse e iniciar la marcha). Se planteó como estudio de no inferioridad, es decir, se pretendía comprobar que la doble terapia (rotigotina + rehabilitación multidisciplinar) no era peor que rotigotina sola.

Un total de 17 pacientes recibieron rotigotina + rehabilitación y 19 sólo rotigotina. La edad media de ambos grupos fue de alrededor de 64 años. Ambos grupos presentaban al inicio una puntuación de 30 puntos en la UPDRS. En los tratados con doble terapia hubo mejoría en todas las evaluaciones, siendo al final de los 18 meses la mejoría de 9 puntos, siendo esta observación algo mejor que cuando fueron tratados sólo con rotigotina, que mejoraron en 6 puntos (se demostró la no inferioridad; de hecho fue mejor pero no de forma significativa desde el punto de vista estadístico).

En conclusión, el presente estudio demuestra que cuando pacientes con enfermedad de Parkinson recién diagnosticados fueron tratados sólo con el parche de rotigotina mejoraron a nivel motor y no motor (UPDRS). Pero cuando además del parche de rotigotina llevaron a cabo una terapia multidisciplinar con ejercicio físico, fisioterapia, terapia de la marcha, equilibrio, estimulación motora y cognitiva, logopedia y terapia ocupacional, los pacientes mejoraron también y en concreto de forma más marcada en aspectos de la marcha, siendo capaces de caminar más distancia en un tiempo determinado y de levantarse y empezar a caminar en menos tiempo. Además, este mayor benefició lo consiguieron con menos dosis de rotigotina, en torno a un 25% menos. Aunque rotigotina no lo ha demostrado en pacientes, si ha demostrado tener un efecto neuroprotector en modelos animales. Los autores especulan el posible papel de rotigotina potenciando el efecto que podría tener el ejercicio en cuanto a neuroprotección y enlentecimiento del curso de la enfermedad. Es decir, habría un sinergismo que explicaría el hecho de que en el grupo que además recibió la terapia multidisciplinar fueran necesarias menos dosis de rotigotina para conseguir un mayor beneficio. Tal beneficio se podría deber a plasticidad neuronal y de hecho estudios recientes han demostrado una mayor liberación de dopamina en el estriado en pacientes que practican de forma habitual ejercicio físico. Analizar con estudios de imagen funcional esta hipótesis sería interesante en estudios de este tipo así como el desarrollar estudios con un diseño similar y un seguimiento más a largo plazo.

Lo que si queda claro es que en la práctica clínica es recomendable asociar al tratamiento farmacológico del Parkinson otras terapias complementarias, dado que podremos conseguir mayor beneficio con menor medicación y ahorrar medicación para el futuro. La liberación endógena de dopamina podría jugar un factor clave.

Noviembre 2018
DIEGO SANTOS GARCÍA
NEUROLOGÍA, CHUF (COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE FERROL), FERROL, A CORUÑA