• La demencia es una complicación frecuente en pacientes con enfermedad de Parkinson.
• Puede ocurrir al inicio (demencia con cuerpos de Lewy) o después de años de evolución (demencia-Parkinson).
• Un nuevo meta-análisis de 15 ensayos clínicos respalda el uso de fármacos antidemencia, especialmente donepezilo y rivastigmina.
• Puede haber mejorías a nivel cognitivo global, conducta, movilidad e impresión clínica global.
• Por el contrario, no reducen las caídas.
Una de las complicaciones más devastadoras para el paciente y familia que acontecen en el desarrollo de la enfermedad de Parkinson es la demencia. Inicialmente hay un deterioro cognitivo que progresa y al final el paciente se puede volver completamente demente y dependiente. Si desde el inicio ya hay problemas cognitivos, es lo que muchas veces se diagnostica como demencia con cuerpos de Lewy. Por el contrario, otras veces el paciente lleva años con la enfermedad y aunque no hubo deterioro cognitivo claro, llega un momento que aparece, en lo que se llama deterioro cognitivo leve, pudiendo progresar a demencia-Parkinson. Se sabe que la edad es un factor de riesgo clave, dado que, a mayor edad, mayor riesgo de desarrollar demencia. Por otra parte, los síntomas son algo diferentes de la demencia Alzheimer, siendo típico los problemas con funciones ejecutivas y visuoespaciales, teniendo el paciente problemas para programar, planificar, ejecutar, retener información reciente, episodios de desorientación, fluctuaciones cognitivas con momentos de lucidez y otros de gran confusión o incluso alucinaciones visuales y delirios.
Al igual que en el Alzheimer, en el cerebro del paciente con Parkinson y demencia hay un déficit de un neurotransmisor llamado acetilcolina. Los tratamientos que producen un incremento del neurotransmisor acetilcolina pueden producir mejorías en aspectos cognitivos y de otro tipo en pacientes con Parkinson y demencia. Son los llamados inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE). La acetilcolinesterasa es una enzima que elimina la acetilcolina de la sinápsis cerebral, de tal forma que inhibiendo su efecto podemos conseguir que haya más acetilcolina disponible.Hay 3 comercializados y disponibles en España y en la mayoría de los países: donepezilo, rivastigmina y galantamina. A estos hay que añadir otro tratamiento, memantina, que actúa a nivel del glutamato, que es un neurotransmisor excitador que también está involucrado en la disfunción cognitiva. La pregunta es: ¿son útiles?; ¿qué beneficio producen?; ¿en qué grado?; ¿se toleran bien? Un estudio recién publicado nos da respuesta a estas preguntas.
Se trata de un meta-análisis (análisis conjunto de datos de diferentes estudios) en el que se centraron en evaluar la eficacia de estos fármacos, los IACE y la memantina, en pacientes con enfermedad de Parkinson y deterioro cognitivo, ya fueran con deterioro cognitivo leve, demencia-Parkinson o demencia con cuerpos de Lewy. Como es eficacia, es decir, resultados en condiciones ideales, sólo incluyeron ensayos clínicos doble ciego de estos fármacos que se comparaban frente placebo, que en cierto modo es la mejor forma de comprobar si un medicamento tiene un efecto favorable y real. Los estudios incluidos fueron recogidos de diferentes portales: Cochrane Library, Pubmed, Embase y Web of Science databases. Como variables de eficacia, evaluaron función cognitiva, impresión global, síntomas conductuales y aspectos motores. Como variables de seguridad, evaluaron caídas y eventos adversos.
Se trata de un meta-análisis (análisis conjunto de datos de diferentes estudios) en el que se centraron en evaluar la eficacia de estos fármacos, los IACE y la memantina, en pacientes con enfermedad de Parkinson y deterioro cognitivo, ya fueran con deterioro cognitivo leve, demencia-Parkinson o demencia con cuerpos de Lewy. Como es eficacia, es decir, resultados en condiciones ideales, sólo incluyeron ensayos clínicos doble ciego de estos fármacos que se comparaban frente placebo, que en cierto modo es la mejor forma de comprobar si un medicamento tiene un efecto favorable y real. Los estudios incluidos fueron recogidos de diferentes portales: Cochrane Library, Pubmed, Embase y Web of Science databases. Como variables de eficacia, evaluaron función cognitiva, impresión global, síntomas conductuales y aspectos motores. Como variables de seguridad, evaluaron caídas y eventos adversos.
Un total de 15 ensayos clínicos fueron incluidos: 6 de donepezilo frente a placebo, 5 de rivastigmina frente a placebo y 4 de memantina frente a placebo. No había estudios seleccionados con galantamina. Los resultados mostraron que, en conjunto, la población de pacientes tratados (ya fuera con donepezilo, rivastigmina o memantina) frente al grupo de no tratados (placebo) mejoró en función cognitiva global, impresión clínica global, síntomas conductuales y función motora. Sin embargo, individualizando por grupo de tratamiento y diagnóstico, observaron mejoría significativa en función cognitiva global (que evaluaron con MMSE y/o MOCA) sólo con donepezilo en pacientes con demencia con cuerpos de Lewy y también en pacientes con demencia-Parkinson, y con rivastigmina en pacientes con demencia-Parkinson.Específicamente, observaron beneficio con los IACE en funciones de atención, procesamiento del lenguaje, funciones ejecutivas, memoria y lenguaje. Sin embargo, no produjeron frente a placebo mejoría de la función visuoespacial. La memantina tuvo un efecto beneficioso sobre la atención, procesamiento del lenguaje y funciones ejecutivas. Con respecto a otras variables y de forma individualizada, hubo mejoría en la impresión global con donepezilo en demencia con cuerpos de Lewy y rivastigmina en demencia-Parkinson, en las alteraciones de conducta con donepezilo en demencia-Parkinson y rivastigmina en demencia-Parkinson, y en estado motor con rivastigmina en demencia-Parkinson.
Ni los IACE ni la memantina redujeron las caídas. Hubo un mayor número de eventos adversos en comparación con placebo en el grupo total de tratados, pero en grado discreto. Individualizando por diagnóstico y fármaco, sólo los pacientes con demencia-Parkinson y demencia con cuerpos de Lewy presentaron más eventos adversos que los que recibieron placebo.
En resumen, el presente meta-análisis, que incluye 4 estudios más que el anterior realizado, abala el uso de IACE en pacientes con enfermedad de Parkinson y problemas cognitivos, específicamente, donepezilo y rivastigmina en demencia-Parkinson y demencia con cuerpos de Lewy. En demencia-Parkinson, donepezilo y rivastigmina pueden mejorar cognición global y conducta, y además rivastigmina el estado motor y la impresión clínica global. En demencia con cuerpos de Lewy, donepezilo mejora la impresión clínica global. Menos evidencia hay para el uso de memantina, que aún así podría mejorar algunos aspectos cognitivos como la atención, procesamiento del lenguaje y funciones ejecutivas. En pacientes con enfermedad de Parkinson y deterioro cognitivo leve no hay evidencia, y además el presente estudio tiene limitaciones para poder analizarla. Tampoco hay datos sobre la terapia combinada en un paciente con Parkinson y demencia, si es útil añadir memantina a un donepezilo o rivastigmina.
Marzo 2019
DIEGO SANTOS GARCÍA
NEUROLOGÍA, CHUAC (COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA), A CORUÑA
Ni los IACE ni la memantina redujeron las caídas. Hubo un mayor número de eventos adversos en comparación con placebo en el grupo total de tratados, pero en grado discreto. Individualizando por diagnóstico y fármaco, sólo los pacientes con demencia-Parkinson y demencia con cuerpos de Lewy presentaron más eventos adversos que los que recibieron placebo.
En resumen, el presente meta-análisis, que incluye 4 estudios más que el anterior realizado, abala el uso de IACE en pacientes con enfermedad de Parkinson y problemas cognitivos, específicamente, donepezilo y rivastigmina en demencia-Parkinson y demencia con cuerpos de Lewy. En demencia-Parkinson, donepezilo y rivastigmina pueden mejorar cognición global y conducta, y además rivastigmina el estado motor y la impresión clínica global. En demencia con cuerpos de Lewy, donepezilo mejora la impresión clínica global. Menos evidencia hay para el uso de memantina, que aún así podría mejorar algunos aspectos cognitivos como la atención, procesamiento del lenguaje y funciones ejecutivas. En pacientes con enfermedad de Parkinson y deterioro cognitivo leve no hay evidencia, y además el presente estudio tiene limitaciones para poder analizarla. Tampoco hay datos sobre la terapia combinada en un paciente con Parkinson y demencia, si es útil añadir memantina a un donepezilo o rivastigmina.
Marzo 2019
DIEGO SANTOS GARCÍA
NEUROLOGÍA, CHUAC (COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA), A CORUÑA
Coordinador del Comité Científico de la Fundación Degén, neurólogo en el Servicio de Neurología del CHUAC (Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña) y del Hospital San Rafael, A Coruña.
Visita la web de Diego Santos: https://www.dr-diego-santos-garcia-neurologia.es/